Žiadateľ  (meno, priezvisko,  trvalé bydlisko, resp. názov firmy, IČO, sídlo, tel.)
___________________________________________________________________________

                                       Obecný úrad
                                Baláže 11
                                976 11 p. Selce

Vec: Žiadosť o určenie  súpisného čísla na stavbu.

Týmto Vás žiadam o určenie  súpisného čísla na stavbu (uviesť druh  stavby)
___________________________________________________________________________ktorá sa nachádza na ulici (názov ulice) ___________________________________________
na pozemku parcelné číslo (parcelné číslo pod stavbou) ________________ k.ú. Baláže.

Na stavbu bolo vydané rozhodnutie, ktorým bolo povolené užívanie stavby - kolaudačné rozhodnutie,uviesť orgán, ktorý rozhodnutie vydal 
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ pod číslom (uviesť číslo rozhodnutia) _____________________________________________
zo dňa (uviesť dátum kedy bolo rozhodnutie vydané) ________________________________
nadobudlo právoplatnosť dňa ___________________________________________________
pre stavebníka (uviesť meno, priezvisko,  trvalé bydlisko, resp. názov firmy, IČO, sídlo)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

							____________________________
								vlastnoručný podpis
  podpis štatutárneho zástupcu 
   v prípade  právnickej osoby 

                                                                                                                
Prílohy: 
•	originál, resp. overená fotokópia právoplatného kolaudačného rozhodnutia na stavbu
•	originál geometrického plánu  k nahliadnutiu, resp. kópiu z katastrálnej mapy s vyznačením, ktorá stavba je predmetom očíslovania,
•	list vlastníctva alebo doklad o inom práve k pozemku
•	v prípade, ak žiadateľ o určenie číselného označenia na stavbu a stavebník nie sú totožné osoby, je potrebné predložiť originál dokladu, resp. notársky overenú fotokópiu, na základe ktorej prešli práva zo stavebníka na žiadateľa